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2011年4月 9日 (土)

福島原発事故の失敗学

3月11日に発生した地震・津波による東日本大震災は、日本史に特記されることにことになるに違いない。
それと同時に、福島原発事故は、失敗学の事例として、さまざまな角度から検証され、ケーススタディの対象としてながく記録に残されることになるだろう。

今日の産経新聞に下図が載っていた。
1
http://sankei.jp.msn.com/affairs/print/110409/dst11040908190006-c.htm

このグラフをみれば、いまさらではあるが、いかに初動が重要であったのかが分かる。
重要な発電施設の機能不全の始まりが、「電源喪失」であったことは記憶に留めておきたい。
福島原発事故は、明らかに天災というよりも超絶的な失敗である。

失敗とは以下のように定義されている。

人間が関わって行うひとつの行為が、はじめに定めた目的を達成できないこと

大きな失敗の背景には、多数の小失敗が存在する。
失敗が下図のようなピラミッドを成しているこちを、ハインリッヒの法則という。Photo_4

菅内閣のやり方を、失敗学の視点で考えてみたことがある。
⇒2010年11月15日 (月):尖閣ビデオ問題の失敗学
⇒2010年11月23日 (火):菅内閣における失敗の連鎖

失敗に謙虚に向き合って反省しないと、拡大再生産される。
原発事故がかくも深刻化したのは、失敗から学ぼうとしないからであろう。
畑村洋太郎『決定版 失敗学の法則 (文春文庫) 』(0506)に、以下のような記述がある。

このとき動燃がすべきだったのは、まず、事故をおこした時点で、危険度はどのくらいなのか、今後、同様の事故が起こる可能性はあるのか否かなど事故の情報を正確に伝えることでした。それよって、事故を起こしたという失敗に対しては、厳しく責めを受けるかも知れませんが、事故に対して不確かなことを言ったり、あるものを「ない」とウソをついて、国民の信用を決定的に失うという失敗をすることはなかったはずなのです。
失敗から目を背け、隠そうとしたり、なかったことにしようとしているうちは、同じ失敗を繰り返します。そして新たにまた別の失敗を生んでしまう。

あたかも福島について語っているかのようではないか。

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